为持续深化家庭医生签约服务提质增效，打通基层医疗卫生服务“最后一公里”，阜宁县陈良中心卫生院自全县“家医团队健康守‘户’村村行”专项行动启动以来，主动作为、精准部署，转变医疗服务模式，推动医疗卫生资源下沉基层，变“群众上门求医”为“医护上门服务”，以精细化、常态化、暖心化的家庭医生服务，全方位守护辖区群众身体健康，筑牢乡村医疗卫生健康防线。

精细部署统筹，压实基层服务责任

专项行动开展以来，该院高度重视、迅速行动，构建全员参与、全域覆盖、全程跟进的工作体系。该院整合院内医疗力量与村级医护资源，组建5支家庭医生签约服务团队，联合全镇村级医生共计63名工作人员，分片包干、全员联动，全面铺开全镇16个行政村健康摸排与签约服务工作。

为确保行动有序落地、取得实效，该院第一时间召开专项工作部署会议，细化工作目标、明确岗位职责、规范服务流程。实行团队长负责制，将各村农户、重点人群逐一划分包保网格，责任到人、到户到人。同时精准梳理服务清单，重点聚焦老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇等特殊重点人群，分类建立健康台账、疾病清单与服务台账，精准掌握辖区居民健康底数，为个性化健康服务、精准化医疗帮扶奠定坚实基础。

入户精准摸排，做实上门签约服务

立足辖区实际，聚焦留守群体、行动不便人群的就医难题，该院家医团队开展逐村、逐组、逐户上门走访服务，推进签约服务走深走实。

服务过程中，团队工作人员优先走访独居老人、残疾群众、慢病重症、行动不便等特殊群体，耐心讲解签约惠民优先政策，现场为居民办理签约手续。同步细致开展健康摸排，精准记录居民身体状况、既往病史、慢病情况，及时更新完善居民电子健康档案，做到一户一档、一人一策。同时严格落实转诊“三优先一减免”惠民政策，切实把便民服务送到群众家门口。

针对外出务工、家中无人的家庭，工作人员通过电话沟通、联系家属代为告知、预约上门服务等方式，做到全镇农户摸排、签约服务不漏一户、不落一人，实现辖区居民签约服务全覆盖。

深耕履约服务，用心用情守护健康

该院坚决摒弃“重签约、轻服务”的形式化工作问题，坚持以履约实效赢得群众口碑，以优质服务取信于民，推动家庭医生签约服务从“有量”向“提质”转变。

该院建立常态化随访履约机制，签约完成后，家医团队严格按照服务标准，定期开展慢病回访、健康评估、报告解读、用药指导、上门送药、居家康复指导等暖心服务，实时跟踪掌握签约居民健康动态。针对独居老人、失能半失能群众、重度残疾人等特殊群体，量身定制个性化健康管理方案，提供一对一、常态化、全周期的健康跟踪服务。

同时，该院畅通24小时健康咨询服务渠道，节假日不停歇、服务不打烊，家庭医生全天候在线，及时解答群众就医疑问、指导合理用药、普及居家应急处置知识，让群众足不出户就能享受专业、便捷的医疗卫生服务，切实提升群众就医获得感、幸福感、安全感。

畅通转诊通道，双向联动守护民生

为切实破解基层群众“看病远、转诊难、康复繁”的就医痛点，该院持续优化上下双向转诊绿色通道，健全与县级医院联动协作机制，细化接诊、检查、转诊、救治、康复全流程闭环服务，全力保障群众就医安全高效。

向上转诊快速救治。国庆期间，陈良村76岁张奶奶因外伤引发持续性腰痛，家医团队上门随访排查时，及时发现异常情况，引导老人就近检查，初步排查疑似腰椎压缩性骨折、神经受压，存在手术风险。为规避重症风险，团队立即指导患者家属对接县人民医院，启动绿色转诊通道，简化转诊流程、完善诊疗资料、全程协助对接，高效完成转诊救治，为患者手术治疗争取了时间。

向下转诊便民康复。针对上级医院治疗后病情稳定的恢复期患者，依托双向转诊机制，有序转回辖区卫生院开展居家康复调理。国庆前夕，永同村77岁陈奶奶患慢性支气管炎伴肺气肿完成急性期治疗后顺利下转，家医团队根据患者病情，量身制定康复、用药、复查专属方案，常态化跟踪康复进度，让患者在家门口享受专业诊疗服务，大幅减轻群众异地就医、往返奔波的负担。

医者仁心护民生，深耕基层践初心。下一步，阜宁县陈良中心卫生院将持续深化家庭医生签约服务提质升级，常态化推进“健康守‘户’村村行”行动，不断优化服务模式、细化服务举措、提升服务质效，以更贴心、更高效、更精准的基层医疗服务，守护辖区百姓身心健康，为乡村卫生健康事业高质量发展筑牢根基。 刘升   李靖