十月阜宁，桂花飘香。夜幕降临，20家卫生院灯火通明，医务人员正加班整理进村入户的随访记录。一本本记录，见证着三个月来家医团队走遍辖区每一户家庭的坚实足迹。

近期，阜宁县卫生健康委聚焦群众就地优质就医目标，以“健康守‘户’村村行”活动为抓手，统筹医共体和127支家庭医生签约服务团队资源，用“村村清”实现“户户亲”，深耕“千医守门、签约守护”工作实践，擦亮“阜有良医、健康相依”服务品牌。一幅以基层为纸、以实干为笔的健康乡村画卷，正在阜宁大地上徐徐铺展。

叩门入户，做细健康服务

黄河故道旁，秋风拂过芦蒲镇裴王村巷口。芦蒲镇卫生院临床医生王礼民再次走进村民罗大爷家中。一个月前，罗大爷突发心肌梗死，正是王礼民在入户随访时及时发现，并第一时间联系县人民医院心内科主任陈大祥，为老人赢得了宝贵的救治时间。“老师您好，上个月在您手里救治的罗大爷，现在身体康复得很好。”随访结束后，王礼民给在县城的“师父”陈大祥发去微信。陈大祥回复了一个点赞的表情，并写道：“太棒了，健康守‘户’，这就是我们努力工作的意义！”一条微信，串联起县人民医院与基层卫生院两位医者的牵挂，也成为阜宁医共体垂直化管理专科建设、优质医疗资源下沉的生动缩影。

一是敲门送医，把筛查做在前头。入户健康筛查与体检，是筑牢防病屏障的第一道关口。各家医团队携带便携式医疗设备逐户走访，对65岁以上老年人及行动不便人群提供上门体检服务，为居民筛查心脑血管、呼吸、内分泌等系统疾病，精准识别隐匿性健康风险。在公兴社区裴桥村，县人民医院将移动车载CT和彩超带到村卫生室，为老百姓提供免费体检。邱奶奶感慨：“在家门口就能看到县院专家，还可以享受到CT检查，健康服务真是越来越好了。”

二是随访签约，把服务落在日常。家庭医生团队常态化入户随访慢病患者，细询病情变化、服药情况，及时纠正不规范用药，并针对个体状况提供用药指导、膳食建议和运动康复方案。对筛查出的慢病患者及高危人群，建立管理台账，纳入规范化随访管理，实施个性化健康干预。古河、吴滩卫生院推行签约健康积分制，居民参与体检、随访、讲座等均可累计积分，凭积分兑换控油壶、体重秤等物品或免费体检项目，居民从“要我健康”逐渐转变为“我要健康”。

三是绿色转诊，把方便送到身边。针对基层患者就医远、复诊难等问题，团队主动提供上门问诊、康复护理；对筛查中发现指标异常或病情危急人员，及时预警、跟踪随访，协助开通转诊绿色通道，营造“有事找家医、家医联名医”浓厚氛围。陈集中心卫生院依托紧密型县域医共体，让签约群众享受县级医院就诊、检查“双优先”政策，确保住院患者“住家医病床，享专家管床”，相关做法被《新华日报》报道。

链好关系，打通服务末梢

盛夏清晨，新沟镇新风村居委会广场上，十几把塑料椅围成一圈。圈里，是新沟镇卫生院吴婷婷家庭医生团队和签约患者；圈外，站着赶来“旁听”的村民。健康讲堂请来了一位“熟面孔”——县中医院副院长孙鹏。“张大爷停药三天，血压飙到180。这药该不该停？”吴婷婷从一张血压记录表聊起，圈里一下打开了话匣子。“可不能停！我停过，半夜送急诊。”68岁的李大爷拍着腿说。“我也犯过，现在一天不敢落。”王阿姨接过话茬。孙鹏坐在圈里，听得仔细。“血糖正常了，胰岛素能不能停？”“药一顿没落，咋还头晕？”居民问题一个接一个，孙鹏逐个详细解答。“我挂钩帮扶新沟镇卫生院，不能挂个名、露个脸。”孙鹏说。按照县卫健委部署，县级医院班子成员每人挂钩一家基层卫生院，每月至少四次下沉，既要为卫生院强基赋能，也要做好群众健康服务。课堂散了，人没散。村民围上来接着问，吴婷婷一一记进随访本。“以前我们追着村民跑，现在村民追着我们问。”吴婷婷说。今年以来，新风村高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升近4个百分点。

一是多元化宣传引导，让健康理念入脑入心。通过家庭医生当面宣讲、网上文章深度宣传、卡片手册直观推介等方式，广泛宣传基本公共卫生服务、家庭医生签约及医保惠民等政策，讲好“阜有良医，千医守门”生动故事。羊寨、郭墅、板湖等卫生院家医团队精准对接重点人群，及时推送专科资源与专家下沉信息，科学引导群众就医，做实闭环管理、跟踪服务。

二是常态化义诊活动，让优质资源“触手可及”。县人民医院先后在罗桥、陈良等镇开展“关爱百姓健康，助力乡村振兴”义诊活动，县中医院在三灶镇开展“服务百姓健康行动”，县三院在6个镇区开展“悦纳情绪 心有阳光”宣传活动，把专业暖心的医疗卫生服务送到百姓家门口。在县疾控中心指导下，阜城、施庄卫生院组建复合型服务团队，深入辖区大型小区开展义诊11场次，累计服务群众2361人次，免费测量血压、血糖1633人次，完成B超、心电图检查1396例，新增家庭医生签约510人。

三是个性化慢病管理，让连续服务贯穿全程。该县“三色三链”医防融合模式获评全国“医防融合实践典型案例”、入选中国农村卫生发展大会典型案例。在“健康守‘户’村村行”中，家庭医生携档案上门复核血压血糖，红标加密随访、对接县级会诊，黄标强化用药与生活方式干预，绿标做好宣教监测，做到“一人一策、动态调色”；数据实时录入公卫系统，疑难病例经医共体绿色通道上转，医防融合门诊“双师坐诊”跟进，稳定后转回基层，形成“入户筛查—分色管理—双向转诊—闭环随访”全程服务链。东沟中心卫生院慢病管理做法获《健康报》报道。

实战练兵，锻造过硬队伍

沟墩中心卫生院消化内镜检查室里，院长陈广龙看着年轻医生韩群稳稳操控内镜，屏幕上胃窦部一处微小溃疡清晰可见。陈广龙说：“两年前，这里能做、敢做内镜的人很少。设备可以添置，最难的是队伍建设。”陈广龙安排内镜中心人员轮流到县人民医院跟台学，回来再“师带徒”往下传。五官科同样如此——王霞从省人民医院进修归来，鼻内窥镜下鼻窦炎、鼻息肉手术在镇上就能开展，陈广龙让她把操作拆成步骤，一个环节一个环节教给科里年轻医生。“你看这一步，镜尖再压一点。”王霞在旁指点，年轻医生手上跟着调整。村村行铺开后，家医入户筛查出的患者持转诊单直达医院，县人民医院专家线上线下同步指导，医务人员业务水平快速提升。

一是“个十百千”强网底。深入推进“个十百千”医共体建设攻坚工程，立足全县医护人才队伍实际，遴选千名政治素养过硬、业务能力精湛、服务态度优良的骨干医护，实行跟踪培养、动态管理。将薪酬分配、荣誉评定向临床一线骨干倾斜，让优秀医生有优酬、有荣誉、有地位。县第二人民医院树牢精准医疗、精诚服务、精益管理“三精”理念，推动医院运营以医师为核心、医疗服务以患者为中心的“双心”理念落地生根。

二是资源下沉提能力。选派68名县级医院专家及疾控公卫医师下沉基层，融入“1+1+N”家医签约团队，构建“专家引领、骨干支撑、全专结合、镇村联动”服务格局。县人民医院、中医院本土专家回户籍地开展“归巢式”帮扶，定期下沉指导、参与复杂病例管理、共商个性化诊疗方案，以乡情纽带实现精准对口帮扶；硕集、杨集、合利等卫生院主动对接上级资源，借力提升基层诊疗能力。

三是墩苗一线练本领。把健康守“户”村村行作为医务人员墩苗成长的主战场，近500名年轻医护深入田间地头，与群众面对面问诊、心贴心交流，在走村串户的义诊中褪去“书卷气”、沾上“泥土气”。直面基层常见病、多发病，在急难险重任务中磨砺应急能力，在复杂病例诊疗中补齐短板，推动基层健康守护链条真正有人接、接得稳。(刘文羽   唐杰    余捷)