自全县“家医团队健康守‘户’村村行”专项行动开展以来，阜宁县吴滩卫生院坚守“阜有良医，健康相依”服务宗旨，立足辖区群众健康实际需求，从服务做“好”、工作做“实”、亮点做“特”三个维度，全方位推进健康摸排、慢病管控、签约履约、档案更新、双向转诊等重点工作，补齐基层医疗服务短板。该院主动转变“坐堂行医”传统服务模式，推动医疗资源下沉、服务关口前移，通过组建专业化家医队伍、网格化分片包干、全流程闭环管理，构建筛查预警、健康干预、双向转诊、康复接续一体化服务体系，切实打通镇村健康服务“最后一公里”，持续提升辖区群众就医获得感与满意度。

规范标准、精耕细作，把入户服务做“好”

该院从严规范服务流程、统一服务标尺，全力把每一次入户走访、每一项健康服务做细、做优、做好。全院组建四支家庭医生服务团队，对辖区八个行政村分片包干、全域覆盖，严格落实入户服务“五个统一”标准：统一流程、统一评估、统一记录、统一资料、统一宣教。医务人员统一穿戴制式装备，做到服务标准一致、操作流程规范，树立基层医疗标准化服务良好形象。

入户服务坚决杜绝走过场的形式主义。医务人员上门细致开展体征检查、血压血糖监测、用药评估指导，耐心宣讲低盐饮食、适度运动、规律作息等健康知识，引导慢病患者养成科学健康的生活习惯。团队做到辖区慢病患者底数“一口清”，对重点人群患病情况、用药方案、健康风险了然于心，对外公开服务电话，随时响应群众健康咨询与就医诉求。针对走访排查发现的健康问题、群众诉求建立专项台账，实行闭环整改、限时办结，确保事事有落实、件件有回音，以严谨细致的规范化服务持续提升入户服务质效。

靶向履约、破解堵点，把民生工作做“实”

该院聚焦群众就医痛点难点，狠抓履约落地，推动家医惠民服务走深走实。重点破解双向转诊“上转容易下转难”突出问题，持续建强村卫生室承接能力。对病情稳定、术后康复的下转患者，村级医务人员第一时间对接跟进，量身制定个性化康复方案，常态化开展体征监测、用药指导与康复训练，并将群众满意度纳入村级考核，确保下转患者接得住、管得好、服务实。

同时，该院开通急症重症向上转诊绿色通道，落实优先接诊、优先检查、优先救治，构建起“小病在基层、大病快转诊、康复回镇村”的分级诊疗格局。针对失能人员、术后康复者、高龄独居老人等重点群体，建立一人一档、精准兜底，常态化开展上门护理、居家健康指导。张迅家医团队长期结对帮扶蔡河村心脏术后失能村民丁连军，持续提供居家康复照护，切实解决群众急难愁盼。入户同步开展签约政策宣讲、慢病筛查管控，为新筛查出的慢病患者定制健康管理方案，用心守护群众身体健康。

创新赋能、培育亮点，把服务品牌做“特”

该院立足基层卫生工作实际，积极创新服务模式、优化服务举措、培育特色亮点，着力打造可复制、可推广、有温度、辨识度高的吴滩家医服务品牌。创新推行“一团队一特色”服务机制，四支家医团队结合包干村居人口结构、慢病发病特点，分别主攻老年康复护理、慢病早筛干预、失能居家照护、重点人群随访，实现差异化、特色化、专业化服务。

创新线上线下联动随访模式，依托村级健康微信群开展线上答疑、健康提醒、预约服务，有效破解外出务工人员见面难、随访难问题，实现重点人群服务全覆盖、无死角。深化医社联动，联合村“两委”、网格员协同开展入户排查与健康宣传，提升入户工作效率。发挥家医下沉“传帮带”作用，安排全科医师进村坐诊、现场带教，提升村医业务能力，规范村级处方、药品、院感及医保管理；同时向偏远薄弱村居倾斜人员资源，均衡全域医疗服务供给，擦亮吴滩基层家医服务名片。

下一步，阜宁县吴滩卫生院将持续以“村村行”专项行动为抓手，坚守惠民初心、压实履约责任，持续做精慢病精细化管理、做实双向闭环转诊、做深健康科普宣教、做细健康档案动态更新，不断健全镇村一体化、医防融合化的基层医疗服务体系，以更专业、暖心、优质的医疗卫生服务守护辖区群众身心健康，推动基层卫生健康事业高质量发展。刘亭   钱阜楼